Cardiologia
Cardiologia.
Visita Cardiologica e esame Ecocardiografico. Come, quando e perché
La visita cardiologica rappresenta una parte importante della normale visita clinica di routine: si effettua attraverso l’auscultazione di cuore e polmoni, la valutazione delle mucose esplorabili, del tempo di riempimento capillare e la palpazione del polso.
E’ imprescindibile che questa si svolga in un ambiente tranquillo e privo di rumori, perché l’auscultazione cardiaca in molti pazienti può risultare estremamente difficoltosa, soprattutto se il paziente è sovrappeso o agitato e tende a respirare con la bocca aperta.
Per questo motivo spesso viene richiesto al proprietario di chiudere la bocca al paziente e di osservare qualche minuto di silenzio, al fine di consentire l’esecuzione di una corretta auscultazione cardiopolmonare.
Durante la visita cardiologica è possibile che il medico veterinario percepisca un soffio cardiaco.
Il soffio cardiaco è un rumore che si genera all’interno delle camere cardiache quando il flusso ematico diviene turbolento: talvolta questo si verifica in pazienti sani, di solito molto giovani (soffio innocente) ma più spesso è correlato alla presenza di anomalie valvolari (stenosi o insufficienze) o cardiostrutturali (difetti interventricolari, PDA) congenite o acquisite.
Per questo, sia in soggetti giovani che in pazienti anziani, anche in assenza di una sintomatologia, se è presente un soffio è assolutamente indicata l’esecuzione di un esame ecocardiografico.
L’esame ecocardiografico (ecografia del cuore) è un esame semplice e sicuro, che generalmente non necessita di sedazione e che, quando possibile, si svolge in presenza del proprietario per ridurre al minimo lo stress del paziente.
Per eseguire correttamente l’esame è necessario rasare leggermente la regione ascellare, posizionare il paziente in decubito laterale (prima destro e poi sinistro) su un tavolo previsto di un foro al di sotto del quale l’operatore appoggia la sonda sul torace per effettuare correttamente le scansioni previste.
Il principio dell’ecocardiografia, come dell’ecografia in generale, si basa sulla differente risposta dei tessuti corporei al passaggio degli echi ultrasonori: in base alle loro caratteristiche infatti gli echi di rimando subiranno delle variazioni di frequenza che il software rappresenterà come una immagine visibile nello schermo dell’ecografo. Inoltre tramite l’utilizzo dell’eco doppler sarà possibile valutare come il sangue scorre all’interno del cuore, con che velocità e in che direzione.
Tutto questo permetterà all’operatore di identificare: anomalie valvolari congenite (displasia della tricuspide, stenosi polmonari, stenosi subaortica), alterazioni miocardiche (cardiomiopatia dilatativa, cardiomiopatia ipertrofica, miocarditi),presenza di difetti cardiaci congeniti (difetti interventricolari, dotto arterioso pervio) o neoplasie cardiache (emangiosarcoma, chemodectoma).
Altra importante indicazione per eseguire un esame ecocardiografico è rappresentata dagli screening di razza, importanti soprattutto nei pazienti riproduttori, per evitare di trasmettere alla prole cardiopatie ereditarie.
Infatti non tutte le patologie cardiache generano un soffio cardiaco clinicamente rilevante, pertanto in questi casi potrebbe essere difficile identificare un paziente cardiopatico finchè questo non manifesti dei sintomi.
Inoltre, l’esame ecocardiografico è indicato in corso di numerose patologie sistemiche quali: ipertensione polmonare e ipertensione sistemica, Filariosi cardio-polmonare, Strongilosi polmonare, anemie acute o croniche, febbre di origine sconosciuta, endocrinopatie (ipotiroidismo, ipertiroidismo, diabete, morbo di Cushing).
Infine l’esame ecocardiografico è estremamente utile nel monitoraggio del paziente cardiopatico nel tempo: attraverso la valutazione di numerosi parametri ecocardiografici è possibile identificare il momento migliore per impostare un protocollo terapeutico, o quando è il caso di modificare il dosaggio di un dato farmaco al fine di aumentare i tempi di sopravvivenza e di migliorare la qualità della vita dei nostri pazienti.
- Che cosa si intende per aritmia?
Un’aritmia è un’alterazione del normale ritmo cardiaco. Essa può essere caratterizzata da un singolo battito anomalo, da un gruppo di battiti anomali o può rappresentare il ritmo dominante di un paziente
- Si riscontrano frequentemente aritmie nei nostri animali?
Molto più spesso di quanto si creda. Ancora oggi molte aritmie, soprattutto nei gatti, in cui è più difficile svelarle, non vengono identificate.
- Quanti tipi di aritmie esistono?
Numerosissimi tipi e sottotipi; principalmente vengono distinte in aritmie ad alta frequenza cardiaca (tachiaritmie) ed a bassa frequenza cardiaca ( bradiaritmie). Tra le più frequenti tachiaritmie ricordiamo la fibrillazione atriale e le tachicardie ventricolari, mentre tra le bradiaritmie troviamo i blocchi atrioventricolari ( di I, II e III grado) e la sindrome del seno malato.
- Cosa è necessario fare se si sospetta un’aritmia?
Per identificare un’aritmia è necessario un esame elettrocardiografico (ECG). Si tratta di un esame semplice, rapido e sicuro, che fornisce la rappresentazione grafica dell’attività elettrica cardiaca e si esegue applicando gli elettrodi alle estremità delle zampe ed eventualmente sul torace.
Questo esame dura pochi minuti ed è molto importante per caratterizzare ritmi anomali percepiti all’auscultazione cardiaca, per eseguire screening in alcune razze canine (Pastore Tedesco, Dogue de Bordeaux, West Highland White Terrier) e nella valutazione preanestesiologica.
Una volta identificata l’aritmia, è frequentemente necessario applicare un apparecchio Holter, al fine di valutare l’andamento dell’aritmia nelle 24 ore in ambiente domestico e stabilire l’eventuale necessità di un trattamento antiaritmico specifico.
Come si trattano le aritmie?
I trattamenti sono molto variabili così come i tipi di aritmie. Esistono terapie farmacologiche in grado di convertire l’aritmia in ritmo sinusale; altre in grado di ridurre l’impatto negativo dell’aritmia sulla funzione cardiaca regolandone la frequenza. Esistono anche aritmie per cui è possibile eseguire trattamenti chirurgici: ad esempio, in caso di blocchi atrioventricolari di II grado avanzato o III grado o sindrome del seno malato è possibile risolvere completamente il problema attraverso l’applicazione di un pacemaker che agirà da segnapassi garantendo la regolarità del ritmo cardiaco.
Infine solo in alcuni centri specializzati è possibile trattare e risolvere alcuni tipi di aritmie con l’utilizzo della cardioversione elettrica o attraverso l’ablazione del sito aritmogenico con radiofrequenza
Il monitoraggio elettrocardiografico secondo Holter rappresenta la registrazione degli eventi elettrici cardiaci nelle ventiquattro ore.
INDICAZIONI:
- Rilievo di eventi sincopali
- Valutare l’andamento di un trattamento antiaritmico
- Identificare aritmie iterative (quindi intermittenti) non rilevate durante esame ECG
- Stabilire se un’aritmia identificata all’esame ECG necessiti o meno di un trattamento.
- Screening di razza (cardiomiopatia dilatativa per pazienti di razza Dobermann, cardiomiopatia aritmogena per Boxer o Bulldog Inglesi).
TECNICA:
L’applicazione di un Holter nei nostri animali ( sia cani che gatti) è una procedura relativamente semplice: è necessario rasare la regione toracica per applicare gli elettrodi, collegare i cavi al registratore che viene fissato all’interno di un rivestimento protettivo sul dorso del cane. Per mantenere il registratore in sede e per proteggerlo da possibili urti, si utilizzano dei comodi “cappottini” ben tollerati dai nostri pazienti.
Il proprietario dovrà annotare su un“ diario” le principali attività del paziente durante le ventiquattro ore della registrazione, secondo le sue normali abitudini, in modo che l’attività elettrica cardiaca possa essere correlata alle fasi di veglia, sonno e attività fisica. Nella giornata successiva il proprietario dovrà condurre il paziente nuovamente in ambulatorio, dove verrà tolto il dispositivo per consentire la lettura dell’Holter.
Il monitoraggio della pressione arteriosa sistemica rappresenta in medicina umana il primo atto diagnostico che viene effettuato dopo la visita clinica.
Questo perché è un esame poco invasivo che ci fornisce informazioni determinanti sulla condizione clinica del paziente.
In medicina veterinaria viene molto utilizzato in medicina d’urgenza per la valutazione ed il monitoraggio di pazienti con shock di varia origine (pazienti con emorragie, pazienti gravemente disidratati o ipovolemici) ed in anestesia per tenere sotto controllo l’emodinamica del paziente chirurgico.
Il monitoraggio pressorio nella pratica ambulatoriale veterinaria è purtroppo molto meno e cio’ per due principali ragioni:
La prima è certamente rappresentata dal costo molto elevato dello strumento per misurare la pressione (sfigmomanometro). Ne esistono numerosi in commercio ma purtroppo, al contrario della medicina umana, non tutti danno misurazioni attendibili.
La seconda è da ricercare nella condizione di stressabilità dei nostri pazienti. Il famoso effetto “camice bianco” per loro si esprime all’ennesima potenza, causando delle valutazioni pressorie spesso molto più alte di quelle che otterremmo nel loro ambiente e pertanto poco attendibili.
L’ipertensione sistemica è tuttavia una problematica molto seria, che può causare danni molto gravi e spesso irreversibili ai così detti “organi target” cioè cuore, reni, occhi e cervello.
I pazienti con ipertensione grave possono infatti diventare ciechi improvvisamente, presentare crisi convulsive o avere gravi insufficienze renali.
Pertanto riteniamo che la misurazione della pressione arteriosa sistemica dovrebbe diventare un servizio da offrire a tutti i pazienti geriatrici almeno una volta all’anno.
In pazienti con patologie concomitanti quali diabete, morbo di Cushing, cardiopatie o insufficienza renale proteinurica sarebbe opportuno misurarla due volte all’anno.
Diviene invece imprescindibile e urgente misurare la pressione in pazienti con crisi convulsive o cecità improvvisa dal momento che sovente, il miglioramento clinico, quando possibile, dipende da quanto rapidamente viene impostata una terapia antipertensiva.
L’esame è relativamente semplice:
Si esegue applicando un bracciale di adeguata misura a livello di una zampa (anteriore o posteriore) o a livello della coda e vengono effettuate 3-5 misurazioni consecutive delle quali viene considerata la media escludendo la prima.
Sarebbe auspicabile, al fine di rendere la misurazione quanto più attendibile possibile, attendere alcuni minuti che il paziente si ambienti nell’ambulatorio, cercando anche tramite l’aiuto del proprietario di tranquillizzarlo. Per la stessa ragione sarebbero da evitare lunghi periodi in sala d’attesa oppure un momento di sosta con ristoro dopo un viaggio in auto stressante (soprattutto per i gatti).
In Medicina Veterinaria, nel campo della Cardiologia dei piccoli animali, è sempre più consigliato lo screening cardiologico al fine di individuare eventuali disfunzioni cardiovascolari ed elettrofisiologiche in razze canine e feline predisposte a determinate patologie congenite o acquisite.
Attraverso questi percorsi di prevenzione è possibile diagnosticare, in tempi utili, talune cardiopatie che spesso decorrono in forma “occulta” o subclinica: l’assenza di sintomi e frequentemente l’assenza di segni clinici non rilevabili durante una visita di routine. L’obiettivo finale è garantire il prolungamento della vita dei nostri pazienti a quattro zampe; in ultimo, non certo per importanza, l’applicazione rigorosa degli screening di razza nell’ambito degli allevamenti, consente di limitare la trasmissione di tali patologie alla prole, determinando l’esclusione dalla carriera riproduttiva i soggetti portatori.
Di seguito, l’elenco delle cardiomiopatie per cui è previsto lo Screening Cardiologico nel cane.
SCREENING CARDIOLOGICO NEL CANE
MIOCARDIOPATIA DILATATIVA
La miocardiopatia dilatativa (DCM) è il più frequente disordine primario del miocardio riscontrato nel cane ed interessa prevalentemente soggetti di taglia grande, con la sola eccezione del Cocker Spaniel.
Pertanto, tale patologia è principalmente diagnosticata in cani adulti di razza Dobermann Pinscher (qui riconosciuto il carattere ereditario con alta prevalenza, 58%), Boxer, Alano, Irish Wolfhound, Terranova, Cão de agua portugues. Non è stata riscontrata predisposizione di sesso.
Dal punto di vista fisiopatologico, la miocardiopatia dilatativa si manifesta con una riduzione della contrattilità del miocardio ventricolare e/o con anomalie del ritmo cardiaco (principalmente aritmie ventricolari), soprattutto in alcune razze (Dobermann e Boxer); talvolta, le disfunzioni del ritmo cardiaco hanno come unico sintomo la morte improvvisa del paziente.
La European Society of Veterinary Cardiology (ESVC) ha elaborato le linee guida per lo screening della Cardiomiopatia Dilatativa al fine di eseguirne una diagnosi precoce nei soggetti di razza predisposti.
Il protocollo di screening per la DCM prevede:
– esame ecocardiografico nei soggetti di età superiore ai 3 anni, annualmente.
– esame Holter 24h, annualmente.
In caso di esito negativo, lo screening cardiologico si ripete annualmente in quanto la malattia riconosce una lunga fase preclinica, ovvero assenza di segni clinici della malattia.
In caso di esito dubbio, il soggetto viene ricontrollato dopo 6 mesi.
Le linee guida forniscono infine delle raccomandazioni nei casi in cui non è possibile sostenere questo tipo di impegno e costo annuale da parte dei proprietari, suggerendo l’impiego di test ausiliari, che non sono però inclusi nel protocollo standard per la diagnosi della DCM. Suddetti esami sono rappresentati dall’analisi sierica dei marker cardiaci (troponina I e pro-BNP); ancora, da un esame ECG ambulatoriale della durata di almeno 5′.
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO NEL BOXER E NEL BULLDOG INGLESE
La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC) è una patologia miocardica caratterizzata da una disfunzione anatomica e funzionale del ventricolo destro conseguente ad una progressiva sostituzione fibro-adiposa del tessuto miocardico.
Tale patologia coinvolge primariamente i cani di razza Boxer in cui è stato dimostrato il carattere ereditario; in questa razza, inoltre, la patologia coinvolge principalmente la parete libera del ventricolo destro.
Recentemente, l’ARVC è stata riconosciuta anche nel Bulldog Inglese con elementi distintivi peculiari anatomici ed elettrofisiologici (ARVC segmentale).
Le manifestazioni cliniche sono associate ad alterazioni della conducibilità elettrica con insorgenza di aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa; nelle fasi più avanzate della malattia la progressione della disfunzione miocardica può esitare in insufficienza cardiaca destra o biventricolare.
Allo scopo di identificare e diagnosticare precocemente la malattia, anche in fase preclinica ed escludere pertanto dalla riproduzione eventuali soggetti positivi si raccomanda, nelle razze predisposte, questo protocollo di screening:
- Esame ecocardiografico a partire dai 2 anni di età, annualmente.
- Esame Holter 24h, annualmente.
In caso di esito negativo, lo screening cardiologico si ripete annualmente in quanto la malattia riconosce una fase preclinica, in assenza di segni clinici della malattia.
In caso di esito dubbio, il soggetto viene ricontrollato dopo 6 mesi.
DISTURBI DEL RITMO
Nel cane, le patologie elettriche ereditarie con una predisposizione di razza sono:
– Aritmia ventricolare ereditaria del Pastore Tedesco (soggetti di età <18 mesi).
– Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC) nel Boxer.
I disturbi del ritmo in cui si sospetta una familiarità sono invece rappresentate da:
– Cardiomiopatia aritmogena in forma segmentaria del Bulldog Inglese.
– Sindrome del seno malato (SSS) dello Schnauzer Nano, del West Highland White Terrier e Bassotto (principalmente colpisce le femmine, 6-12 anni).
– Silenzio atriale persistente o distrofia atrioventricolare dello Springer Spaniel e del Bobtail (soggetti giovani/adulti, 1-3 anni).
– Le vie accessorie del Labrador e del Boxer.
– Fibrillazione atriale primaria dell’Irish Wolfhound, Dobermann, Alano, Terranova e del Dogue de Bordeaux.
A seconda della patologia, gli esami strumentali che, da soli o in associazione ad altri esami specialistici, permettono di eseguire la diagnosi delle aritmie sopracitate sono:
- Esame elettrocardiografico (ECG) della durata di almeno 2’
- Esame Holter 24h
- Rilevatori ciclici d’evento
SCREENING CARDIOLOGICO NEL GATTO
Attualmente, lo screening cardiologico nel gatto è previsto esclusivamente per la diagnosi della Cardiomiopatia Ipertrofica (HCM) nel Maine Coon e nel Ragdoll, nei quali è stata identificata la mutazione genetica responsabile della stessa. Tali raccomandazioni sono applicate a tutti gli altri soggetti in attesa di indicazioni specifiche per le altre razze.
Dal punto di vista fisiopatologico, la cardiomiopatia ipertrofica è caratterizzata da un ispessimento inappropriato del miocardio ventricolare, specialmente a carico del ventricolo sinistro. A tale condizione possono essere associate anche altre anomalie morfostrutturali, emodinamiche o elettrofisiologiche del muscolo cardiaco.
La diagnosi della cardiomiopatia ipertrofica nel gatto si basa esclusivamente sull’applicazione delle seguenti raccomandazioni:
- Esame ecocardiografico a partire da 1 anno di età, ogni anno, fino a 3 anni di età del gatto.
Se il soggetto è negativo si consiglia comunque un ulteriore controllo all’età di 5 anni.
Per i soggetti il cui quadro ecocardiografico è dubbio o hanno un consanguineo con HCM (fratello, sorella, genitori), si consiglia un ulteriore controllo all’età di 8 anni.
L’esame ecocardiografico viene condotto con il paziente sveglio; altrimenti, se la necessità richiede una blanda sedazione, la scelta del protocollo anestesiologico deve prevedere l’utilizzo di farmaci che non inficino grandemente l’emodinamica cardiovascolare.
La diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica nel gatto è basata, infine, sull’esclusione di altre cause che determinano ipertrofia concentrica ventricolare sinistra: disidratazione, stenosi aortica, ipertensione sistemica, ipertiroidismo, acromegalia, infiltrazione neoplastica, miocardite.